1楼:匿名用户
入院病历
姓名 李俊
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1220号
入院日期 1991—12—6 9:00
病史记录日期 1991—12—6 9:40
病史陈述者 儿母
主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注**。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况 父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38.9℃(r),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmhg),体重8.0kg,身长74cm。,坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。
一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
** **弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 2.0×2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:哭时语颤两侧略增强。
叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。p2>a2。
腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及** 外***外观正常,两侧**均已降至**,**无水肿,包皮能上翻,**周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无**音。
神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规:hb110g/l,rbc4.0×1012/l,wbc12.0×109/l,n70%,l30%。
大便常规:黄色软便,镜检阴性。
尿常规:蛋白阴性,wbc 2~3/hp。
x线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。
小结李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症**无效,改用素霉素**一天。因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(r)脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前由2.0×2.0cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快,语颤略
显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。
wbc 12.0×109/l,n70%,l30%。x光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断(1991—12—7)
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
初步诊断
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
儿科完整病历模板
2楼:匿名用户
儿科书肯定是有这些的。
你写这些他的基本信息是要写全的,然后是他这次的病情描述,既往史,药物过敏史,家祖史,详细的病情分析及诊断
3楼:渠漫漫
人卫版教科书《儿科》 有这一章节
求一篇儿科住院病历范文,有的请附上来,谢谢了!
4楼:嘟嘟璐
|字儿科病历范文 2008-11-04 17:39:26| 分类: 个人日记 | 标签: |字号大中小 订阅 .
主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38.
5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊,予青霉素肌注**,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产,于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史 母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史父母年龄及健康状况 父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量 体温38.9℃(r),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.
4kpa(70/55mmhg),体重8.0kg,身长74cm,坐高42.5cm,头围45cm,胸转44cm。
一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
** **弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0×2.0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 口周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角皲裂,乳齿11,齿龈无红肿,口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。
肺脏 视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊 : 哭时语颤两侧略增强。
叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。p2>a2。
腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。
触诊:腹部柔软,无压痛,无肌紧张,未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及** 外***外观正常,两则**均已降至**,**无水肿,包皮能上翻,**周围糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低,肢端不发绀,无杵状指趾,股动脉及肱动脉无**音。
神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提**反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规:hb110g/l,rbc4.0×1012/l,wbc12.0×109/l,n70%,l30%。
大便常规:黄色软便,镜检阴性。
尿常规:蛋白阴性,wbc2~3/hp。
x线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。心膈未见明显异常。
小结李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促和鼻扇,经口服红霉素和对症**无效,改用青霉素**一天。因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(r),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前囟2.
0×2.0cm,平,枕部环形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血,有三凹征,轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快,语颤略显增强,两肺中下中可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软,wbc12.
0×109/l,n70%,l30%,x线胸片示两肺中下部小
斑片状模糊阴影。
初步诊断
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期